BIEN CHOISIR SA MUTUELLE SANTÉ : Comprendre les niveaux de remboursement et astuces pour faire le bon choix

Choisir la bonne mutuelle santé est essentiel pour protéger votre santé et celle de vos proches.

Face à la diversité des offres sur le marché, il peut être difficile de faire le bon choix. C’est pourquoi nous vous apportons quelques informations pratiques pour comprendre et vous aider à sélectionner la mutuelle la mieux adaptée à vos besoins.

Que vous soyez jeune actif, parent, ou retraité, il est important de trouver une couverture qui répond à vos attentes et à votre budget. 

1/ Les principaux types d'actes : 

·      Les Soins courants : il s’agit des consultations de médecins généralistes ou spécialistes, des honoraires paramédicaux (infirmier, kinésithérapeute…), des analyses et examens en laboratoire, imagerie et radiologie, la prise en charge des médicaments ou du matériel médical. 

·      Hospitalisation : cela concerne tous les frais inhérents à une hospitalisation pour des raisons médicales ou chirurgicales y compris la maternité. Le Forfait hospitalier journalier, le Forfait Patient Urgence, les honoraires des médecins (chirurgien, anesthésiste…), les frais de séjour, la prise en charge d’une chambre particulière ou encore le transport de malade sont compris. 

·      Les soins Optiques : ce sont les frais d’équipement optique ou le forfait de chirurgie réfractive. Il faut savoir que dans le cadre d’un contrat 100% SANTÉ, votre opticien doit vous proposer un équipement complet verres + monture pris en charge à 100%. Si vous souhaitez choisir un autre équipement, ne comptez pas sur l’assurance maladie qui prendra en charge seulement 0,09 à 0,12 cts pour la monture et les verres. 

·      Les soins dentaires : dans le cadre du 100% santé, certains soins et prothèses sont pris en charge à 100% par l’assurance maladie. Les autres actes de cette catégorie peuvent ne pas être pris en charge du tout ou seulement en partie et vous imposer un reste à charge important. 

·      Les soins auditifs : Vous avez la possibilité ici aussi de trouver des aides auditives dans le cadre du 100% santé sans reste à charge. Pour des équipements de gamme supérieure, la prise en charge sera moins importante de même que pour les suppléments tels que les piles ou le suivi. 

·      Les services additionnels : certains contrats vous proposent des prestations supplémentaires incluses ou en option telles que la téléconsultation médicale, l’assistance santé, les allocations naissance ou mariage ou encore un capital cancer… 

Astuce : Optez pour une couverture incluant les frais de chambre individuelle, qui ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie, si vous souhaitez plus de confort lors d’un séjour à l’hôpital. Pensez également à vérifier la prise en charge des actes spécifiques (prothèses, interventions chirurgicales coûteuses, etc).

Astuce 2 : Concernant les soins optiques, pour rappel, l’assurance maladie prend en charge de 0,09cts à 0,12 cts. Une prise en charge par votre mutuelle à 100%, 200% ou autre % indiquera une très faible prise en charge. Préférez vos garanties sous forme de forfaits pour vos équipement optiques ! 

2/ Les niveaux de remboursement :  

Les niveaux de remboursement en pourcentage font référence au pourcentage de la base de remboursement (BR) de la Sécurité Sociale que votre mutuelle couvre. Voici comment cela fonctionne :

1. Base de Remboursement (BR) : Pour chaque acte médical, la Sécurité Sociale fixe une "base de remboursement". Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste, la BR est de 25 € en métropole.
2. Remboursement de la Sécurité Sociale : La Sécurité Sociale rembourse une partie de cette base. En général, elle prend en charge 70% de la BR. Dans l'exemple du généraliste, cela signifie qu'elle rembourse 17,50 € (70% de 25 €).
3. Remboursement de la mutuelle : Votre mutuelle intervient pour rembourser le reste, souvent appelé le "ticket modérateur" (la partie non remboursée par la Sécurité Sociale). Si votre mutuelle vous propose un remboursement à 100%, cela signifie qu'elle vous remboursera les 30% restants, soit 7,50 € (dans cet exemple).

Augmenter ce niveau de remboursement au-dessus des 100% peut vous permettre la prise en charge de certains dépassements d’honoraires ou de monter en gamme sur certains équipements. 

Astuce : Si vous avez des besoins en optique, dentaire ou auditif et que votre budget vous le permet, nous vous conseillons de choisir une mutuelle offrant une couverture de 150% à 200% du BR au minimum.

3/ Le Dispositif de Pratique Tarifaire Maitrisée (DPTAM)

 Il s'agit d'un contrat signé entre l'Assurance maladie et des médecins qui adhèrent aux dispositifs mis en place pour mieux encadrer les tarifs pratiqués. 

Les médecins peuvent choisir d’adhérer ou non à ce dispositif. Dans le cas contraire, ils fixent librement leurs tarifs et peuvent donc pratiquer des dépassements d’honoraires. 

Les remboursements de l’assurance maladie ne changent pas que le praticien soit ou non adhérent. 

Astuces : Si vous consultez souvent des spécialistes avec dépassements d’honoraires, choisissez une mutuelle offrant une couverture de 150% à 200% du BR pour éviter les mauvaises surprises.

Astuce 2 : Dans le cadre d’un contrat santé responsable 100% santé, le remboursement des dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins n’ayant pas adhéré au DPTAM ne peut excéder 200% de la base de remboursement de l’assurance maladie. 

En résumé

Choisir la bonne mutuelle santé repose sur une analyse précise de vos besoins actuels et futurs. N’hésitez pas à comparer plusieurs offres en fonction des niveaux de remboursement, des services proposés et du coût de la cotisation. Une bonne couverture vous permettra de maîtriser vos dépenses tout en bénéficiant d’un accès optimal aux soins, sans reste à charge inattendu.

Vous avez toutes les cartes en mains pour comprendre les offres santé, les comparer, et opter pour la formule qui vous offre le meilleur équilibre entre prix et garanties !